• 「健康保険　滅失・き損届」
　
• 記入例

• き損の場合は、き損した各証等
• 資格確認書の再交付を希望する場合は、任意継続被保険者のみ、申請者の本人確認として、以下の書類の提示もしくは写しの添付が必要です。
  • 申請者本人の顔写真が確認できる身分証明書（運転免許証・パスポートなど）
    顔写真付きの確認書類がない場合は、住民票などの公的な証明書
  • 代理人申請の場合は、代理人の確認書類に加え、本人と代理人の関係がわかる書類

• A4用紙ですべてのページをプリントアウトして使用してください。（裏紙不可）
• プリントアウト後、必要事項記入・押印のうえ提出してください。
• 訂正箇所には訂正印を押印してください。（修正液や修正テープでの訂正は無効）
• 黒インク、または黒のボールペンで記入してください。（フリクションペンなどの消せるペンは使用不可）

• ※盗難・紛失にあった資格確認書等が見つかった場合は、そのままにせず、事業所（会社）経由で、見つかった資格確認書等を必ず健康保険組合に返却してください。

• 被保険者証（カード）は令和7年12月1日までは有効なため、紛失した場合は悪用される恐れがあります。よって必ず滅失届を提出してください。なお、令和7年12月2日以降に無効となりますので、届出の必要はありません。

• 「資格確認書交付申請書」
　
• 記入例

• 申請理由が第三者（介助者など）のサポートが必要な要配慮者に該当するための場合は要配慮者に該当するかどうかの確認のため、以下（ ）内の書類の添付が必要です。
  • 社会福祉施設に入所している者（入所証明書等の写し）
  • 要介護要支援認定を受けている者（介護保険被保険者証の写し）
  • 障がい者手帳の交付を受けている者（障がい者手帳の写し）
  • 成年後見人が選任されている者（登記事項証明書の写し）
• 任意継続被保険者のみ、申請者の本人確認として、以下の書類の提示もしくは写しの添付が必要です。
  • 申請者本人の顔写真が確認できる身分証明書（運転免許証・パスポートなど）
    顔写真付きの確認書類がない場合は、住民票などの公的な証明書
  • 代理人申請の場合は、代理人の確認書類に加え、本人と代理人の関係がわかる書類

【以下の理由に該当し「資格確認書」の交付を希望する被保険者等】

• マイナンバーカードを作成していないため
• マイナンバーカードを持っているが、健康保険証利用登録を行っていないため
• マイナンバーカードの新規・再交付等の手続き中のため（電子証明書の有効期限が切れを含む）
• マイナ保険証による受診時に第三者（介助者など）のサポートが必要な要配慮者に該当するため

  要配慮者とは・・・

  ・社会福祉施設に入所している者 ・要介護要支援認定を受けている者 ・障がい者手帳の交付を受けている者 ・成年後見人が選任されている者

• A4用紙ですべてのページをプリントアウトして使用してください。（裏紙不可）
• プリントアウト後、必要事項記入・押印のうえ提出してください。
• 訂正箇所には訂正印を押印してください。（修正液や修正テープでの訂正は無効）
• 黒インク、または黒のボールペンで記入してください。（フリクションペンなどの消せるペンは使用不可）