被扶養者調査（記入方法）

【令和4年度版】

調査表（表面）、生計維持関係申告書（調査表裏面）の各項目を確認し、記入してください。

＊8月15日までに退職する方は、よくある質問を参照してください。

参考リンク

調査表記入例

調査表おもて面

項目		対応
1	被保険者の氏名・フリガナ・性別・生年月日欄	内容に誤りがないかどうか確認＜氏名訂正がある場合＞正しい内容を訂正欄に記入調査表写し（1枚）の添付被保険者・被扶養者全員の保険者証の添付 ※被扶養者の保険者証にも被保険者の氏名が記載されていますので、被扶養者全員分も添付してください。＜フリガナ・性別・生年月日の訂正がある場合＞正しい内容を訂正欄に記入調査表写し（1枚）の添付被保険者の保険者証の添付
2	被保険者の押印、または自署（サイン）	忘れずに押印。自署（サイン）の場合は、フルネームで記入
3	被保険者の住所・TEL欄	内容に誤りがないかどうか確認訂正がある場合は、正しい内容を訂正欄に記入
4	被扶養者の氏名・フリガナ・性別・生年月日欄	内容に誤りがないかどうか確認＜訂正がある場合＞正しい内容を訂正欄に記入調査表写し（1枚）の添付被扶養者の保険者証の添付
5	被扶養者の住所・TEL欄	内容に誤りがないかどうか確認訂正がある場合は、正しい内容を訂正欄に記入
6	職業欄	学生・無職・アルバイト・パート・自営業など記入
7	年間収入見込欄	給与や年金等すべての収入を合算して記入学生であっても、アルバイト収入等がある場合は、必ず記入令和4年6月1日現在、収入がある場合は、これから先の1年間の収入見込額を記入令和4年6月1日現在、収入がない場合は、「0」と記入
8	年金受給欄	年金（国民、厚生、共済、障害、遺族、基金、個人年金など）を受給している場合は、「有」に○をし、「年間収入見込」欄を必ず記入年金を受給していない場合は、「無」に○
9	理由欄 ※右記①②③に該当する場合のみ記入	①すでに「被扶養者（異動）届」を提出し、扶養から削除した被扶養者が記載されている場合「削除済」と記入 ②調査表にて、被扶養者を削除する場合削除理由を記入し、「削除」欄に日付を記入例）理由：「就職」　削除：就職日理由：「婚姻」　削除：婚姻日理由：「死亡」　削除：死亡日の翌日理由：「収入」　削除：収入増が見込まれた日調査表写し（1枚）の添付該当する被扶養者の保険証の添付 ③令和4年4月1日以降、認定された被扶養者の場合「提出済」と記入
10	備考欄 ※添付書類が提出期限までに間に合わない場合のみ記入	対象の被扶養者名、不足書類、提出年月日を記入 ※記入した提出年月日までに必ず提出してください。なお、最終提出期限は、令和4年9月30日です。

調査表うら面

項目		対応
1	Ⓐ被扶養者の氏名・続柄欄	調査対象の被扶養者の氏名・続柄を記入 ※調査表に記載されていない被扶養者について記入する必要はありません。
2	①欄被保険者との居住について	国内居住・海外居住のどちらかの番号に〇＜海外居住の場合＞「被扶養者海外居住届」および添付書類が必要です。同居・別居（単身赴任）・別居（単身赴任以外）のいずれかの番号に〇＜会社の命による単身赴任以外の別居の場合＞「理由」および「被保険者からの1ヶ月の仕送り額」を記入してください。 ※「仕送り額」とは、別居している被扶養者の生計を維持するために、被保険者が自身の収入から支払っている金額です。
3	②欄収入見込みについて	給与や年金等すべての収入を記入学生であっても、アルバイト収入等がある場合は、必ず記入令和4年6月1日現在、収入がある場合は、これから先の1年間の収入見込額を記入令和4年6月1日現在、収入がない場合は、「0」と記入調査表（おもて面）の「年間収入見込」と、調査表（うら面）の「カ）年間収入見込」が一致すること
4	③欄 Ⓐの配偶者について ※Ⓐが、父母や兄弟姉妹など、被保険者の「配偶者」または「子」ではない場合のみ	調査対象の被扶養者に配偶者がいるかどうか、有無に○ 配偶者が「有」の場合は、配偶者の年収を記入し、配偶者の収入証明を添付 ※収入証明は、添付書類一覧の「A:収入証明」にて確認してください。配偶者が「無」の場合は、離別・死別・未婚、いずれかに○

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