申請書一覧

A4用紙ですべてのページをプリントアウトして使用してください。（裏紙不可）
プリントアウト後、必要事項記入・押印のうえ提出してください。
訂正箇所には訂正印を押印してください。（修正液や修正テープでの訂正は無効）
黒インク、または黒のボールペンで記入してください。（フリクションペンなどの消せるペンは使用不可）

一覧

健康保険の資格に関する書式
給付に関する書式
人間ドックに関する書式
介護・健康教室に関する書式

保険証に関する書式

NO	書式	記入例
	「健康保険住所変更届」	記入例
	「健康保険氏名・生年月日変更（訂正）届」	記入例
	「健康保険滅失・き損届」	記入例
	「健康保険証明書発行願」	記入例
	「健康保険被扶養者（異動）届 [増]」「健康保険被扶養者（異動）届 [減]」	記入例(増) 記入例(減)
	「生計維持関係申告書（Ⅰ）配偶者の申請用」 ※配偶者には内縁関係も含む	記入例
	「生計維持関係申告書（Ⅱ）子の申請用」 ※子には養子女も含む	記入例
	「生計維持関係申告書（Ⅲ）配偶者・子以外の申請用」 ※父母、兄弟姉妹、養子縁組をしていない配偶者の子など	記入例
	「被扶養者海外居住届」 ※被扶養者の現住所が海外の場合のみ	記入例
	「雇用保険失業給付受給に伴う誓約書」	記入例
	「雇用保険失業給付受給延長に伴う誓約書」	記入例
	「雇用保険失業給付受給権放棄に伴う誓約書」	記入例
	「収入に関する確認書」	記入例
	「送金に関する確認書」	記入例
	「傷病手当金請求放棄に伴う誓約書」	記入例
	「収入証明書」	－
	「退職証明書」	－
	「雇用内容証明書」	－
	「任意継続被保険者資格取得申請書」	記入例
	「任意継続被保険者資格喪失申出書」 ※就職・満了・保険料未納・死亡以外の理由で脱退する場合	記入例
	「健康保険被扶養者個人番号（マイナンバー）届」	記入例
	「資格確認書（再）交付申請書」	記入例
	「資格情報のお知らせ　再交付申請書」	記入例

給付に関する書式

NO	書式	記入例
	「出産育児一時金（付加金）請求書」	記入例
	「出産手当金請求書」	－
	「傷病手当（付加）金請求書」	記入例
	「埋葬料（費）（付加金）請求書）」	記入例
	「療養費・療養付加金支給申請書」	記入例：急病記入例：治療用装具
	「健康保険限度額適用認定申請書」	記入例
	「海外療養費支給申請書」	記入例
	「第三者の行為による傷病届」	記入例

人間ドックに関する書式

NO	書式	記入例
	「2025年度　人間ドック利用申込書」 Excel版 ※FAX番号、郵送先住所が変更になっておりますのでご注意ください。	－

書式

記入例

※FAX番号、郵送先住所が変更になっておりますのでご注意ください。

－

健康・介護教室に関する書式

NO	書式	記入例
	「健康・介護教室参加申込書」 Excel版	－

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