立て替え払いをしたとき

健康保険では、いったん医療機関等に全額支払った費用について、後で健康保険組合から払い戻しの給付を受けられる場合があります。

立て替え払いをしたとき
海外で病気やけがをしたとき
入転院で移送が必要なとき

給付金は、事業主経由で支給し、支給決定額は「給付金支給決定通知書」にてお知らせいたします。

立て替え払いをしたとき

必要書類	「療養費・療養付加金支給申請書」記入例：急病記入例：治療用装具
必要書類	【添付書類】下表参照
提出期限	すみやかに（時効2年）
対象者	下記の支給対象事由に該当する被保険者・被扶養者
提出先	事業所（会社）担当部署　事業所一覧表
お問合せ先	健康保険組合
備考	個別に支給基準がございますので、不明な点がある場合はお問合せください。

療養費の支給対象事由	申請書に添付する書類
急病のため、保険証を持たずに受診したとき	領収書（原本）、診療明細書
生血液の輸血を受けたとき（生血提供者が親族の場合は対象外）	領収書（原本）、輸血証明書
保険医の指示により、義手・義足・義眼・コルセットなどの治療用装具を購入、装着したとき	領収書（原本）、保険医の証明書、装具の明細書、靴型装具の申請の場合は当該装具の写真（患者が実際に装着する現物であることが確認できるもの）
保険医の同意を得て、はり・きゅう、あんま・マッサージ・指圧の施術を受けたとき	領収書（原本）、保険医の同意書、施術の明細書
9歳未満の小児が小児弱視等の治療で眼鏡・コンタクトレンズを医師の指示により作成・購入したとき	領収書（原本）、保険医の作成指示書等（患者の検査結果の記載があるもの、または検査結果の書類を添付）
スティーヴンス・ジョンソン症候群および中毒性表皮壊死症の眼後遺症により、輪部支持型角膜形状異常眼用コンタクトレンズを購入したとき	領収書（原本）保険医の作成指示書等（備考として疾病名が記載された処方箋等支給対象となる疾病のため指示したことが確認できるもの）

弾性着衣等を購入したとき

そけい部・骨盤部・えきか部のリンパ節郭清（広範囲切除）を伴う悪性腫瘍の術後に発生する四肢のリンパ浮腫、または原発性の四肢のリンパ浮腫の治療
申請書に添付する書類	弾性着衣等装着指示書（悪性腫瘍の術後・原発性）領収書（原本）
弾性着衣の種類	弾性ストッキング、弾性スリーブ、弾性グローブ（これらを使用できないと医師が認める場合に限り弾性包帯）
備考	1度に購入する弾性着衣等は、装着部位ごとに2着まで。前回購入から6ヵ月経過後に再購入した場合は、療養費の支給対象となります。

慢性静脈不全による難治性潰瘍の治療
申請書に添付する書類	弾性着衣等装着指示書（慢性静脈不全による難治性潰瘍治療）領収書（原本）
弾性着衣の種類	弾性ストッキング（使用できないと医師が認める場合に限り弾性包帯）
備考	1度に購入する弾性着衣等は、装着部位ごとに2着まで。療養費の支給は1回のみ（治癒後に再発した場合は、再度支給対象となります）

海外で病気やけがをしたとき

必要書類	「海外療養費支給申請書」記入例
必要書類	【添付書類】海外の病院で発行された「診療内容明細書」海外の病院で発行された「領収明細書」上記書類の翻訳文（翻訳者の住所、電話番号、署名のあるもの）の原本領収書（原本）海外に渡航した事実が確認できる書類（パスポート等）の写し海外の医療機関等に対して療養内容の照会を行うことの同意書
提出期限	すみやかに（時効2年）
対象者	急な病気やけがなどによりやむを得ず海外の医療機関にかかった被保険者・被扶養者
提出先	事業所（会社）担当部署　事業所一覧表
お問合せ先	健康保険組合
備考	給付額は、国内の健康保険で定めた治療費を基準とした額になります。

入転院で移送が必要なとき

必要書類	①当健保組合の事前承認「移送承認申請書・移送届」 ※医師の証明を受けて提出し、事前に当健保組合の承認を受けてください。
	②移送費の請求「移送費支給申請書」
	【添付書類】領収書（原本）費用の明細書
提出期限	事前
対象者	医師の指示により入転院時に移送された被保険者・被扶養者
提出先・お問合せ先	健康保険組合
備考	申請用紙は、当健保組合より送付しますので、まずはご連絡ください。

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