横河電機健康保険組合

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家族の加入・脱退について

健康保険では、被保険者だけでなく、被保険者に扶養されている家族にも保険給付を行います。この家族のことを「被扶養者」といいます。被扶養者として認定されるためには、一定の条件を満たしている必要があります。

POINT
  • 被扶養者となるためには、健康保険組合の認定を受けなければなりません。
  • 被扶養者の異動があった場合は、5日以内に届出をしてください。

届出

「届出」とは、申請に必要な書類を事業主(会社)経由で当健保組合に提出することを言い、この提出された(到着した)日を「受付日」とします。
健康保険法では、被扶養者の異動があった場合は、事由発生日から5日以内に届出をしなければならないと定められています。(健康保険法施行規則第38条)
ただし、やむを得ない理由により5日以内に届出できない場合、当健保組合では被扶養者の加入について、「認定日」は原則、以下の通りとします。
尚、いずれの場合も、審査の結果、被扶養者としての認定要件を満たしていることが確認でき、被扶養者として認定された場合の取り扱いになります。届出することで必ずしも被扶養者になれるということではありません。

  • 受付日が事由発生日から1ヶ月以内で、かつ、事由発生日にまで遡ることが確認できた場合は、事由発生日を「認定日」とします。
  • 受付日が事由発生日から1ヶ月を超えた場合は、受付日を「認定日」とします。
    ただし、出生においては、1ヶ月を超えた場合でもあっても、届出が遅れた理由を当健保組合が認めた場合に限り、出生日を「認定日」とします。
  • 明確な事由発生日が確認できない場合は、受付日を「認定日」とします。
  • ※事由発生日から著しく遅延して届出をした場合は、届出が遅れた理由書を提出していただくこともあります。
例)申請対象者が6月30日に退職し、収入がなくなったため、扶養申請する場合
事由発生日 受付日(健保到着日) 認定日
7月1日 7月15日 7月1日
7月1日 8月1日 8月1日

認定要件

被扶養者の認定を受けるためには、以下のすべての条件を満たしている必要があります。以下の項目について客観的に事実が確認できる書類の提出を求め、提出書類を総合的に審査したうえで、健康保険上の被扶養者に該当するかを判断します。

  • 健康保険法で定められた家族の範囲内であること。
  • 日本国内に住所を有する者であること。もしくは。日本国内に住所をしない者であっても、国内居住要件の例外に該当すると認められる者であること。
  • 後期高齢者に該当していないこと。
  • 健康保険の適用除外に該当していないこと。
  • 主として被保険者の収入によって生活していること。
  • 被保険者が対象者の生活費を「主として」負担している事実が確認できること。
  • 被保険者には継続的に対象者を養う経済的扶養能力があること。
  • 対象者に収入がある場合は、一定の収入要件の範囲内であること。
  • 健保が認定審査または毎年の検認(被扶養者の資格審査)実施時に求める必要書類を期日までに提出すること。
  • 被保険者の他に扶養義務者がいる場合(※1)は、他の扶養義務者より被保険者の生計維持程度が継続して高い(※2)こと。
  • ※1 他の扶養義務者とは、例えば認定対象者が、子の場合は被保険者の「配偶者」、母の場合は「父」、弟妹の場合は「父母や兄姉」等。
  • ※2 夫婦が共に働いて子供を扶養している場合は、原則として子どもの人数にかかわらず、恒常的に年間収入が多い方の被扶養者となります。なお、夫婦双方の年間収入が同程度、または収入の減少・増加が一時的な場合は、過去及び将来の収入見込み等も考慮に含めます。[夫婦共同扶養の取扱い]

被扶養者認定早見表

※1 被保険者ご自身の標準報酬月額は、事業主(会社)にお問合せください。
※2 申請に必要な書類は、「提出書類一覧表」をご覧ください。

家族の範囲

被扶養者になれる人は下図の通りですが、一定の条件が必要になります。なお、75歳以上になると後期高齢者医療制度の被保険者となるため資格を喪失します。

被扶養者になれる人

  • 被保険者と同居していても別居していてもよい人(下表のオレンジ色の人)
    • 配偶者(内縁関係も可)
    • 子(養子女を含む)、孫
    • 兄弟姉妹
    • 父母、祖父母などの被保険者の直系の尊属
  • 被保険者と同居していることが条件になる人
    • 1.以外の3親等内の親族
    • 被保険者と養子縁組をしていない配偶者の子
    • 被保険者の内縁関係にある配偶者の父母および子
    • 被保険者の内縁関係にある配偶者の死亡後の父母および子

国内居住要件

被扶養者となるためには、「日本国内に住所を有する者であること」が要件となります。(以下、「国内居住要件」という。)

「日本国内に住所を有している」かどうかは、原則、住民票が日本国内にあるかどうかで判断し、住民票が日本国内にある者は原則、国内居住要件を満たすものとします。例えば、一定の期間を海外で生活している場合も、日本国内に住民票がある限りは、原則として国内居住要件を満たすこととします。
尚、当健保組合では、実際に居住している「現住所」を管理しています。国内に居住しているかどうかは住民票で確認をしますが、「現住所」と「住民票住所」が同一である必要はありません。健康保険の各種申請の際は、現住所を記入してください。

国内居住要件が認められるケース

  • 日本国内に住所を有する者(住民票が日本国内にある者)
  • 日本国内に住所を有しない者のうち、下記の①~⑤に該当する(国内居住要件の例外)と認められる者
    • ①外国に留学する学生
    • ②外国に赴任する被保険者に同行する者
    • ③観光、保養またはボランティア活動その他就労以外の目的で一時的に海外に渡航する者
    • ④被保険者が外国に赴任している間に被保険者との身分関係が生じた者であって、②と同等と認められるもの(例:海外赴任中に生まれた被保険者の子、海外赴任中に現地で結婚した配偶者など)
    • ⑤渡航目的その他の事情を考慮して日本国内に生活の基礎があると認められる者

国内居住要件が認められないケース

  • 日本国内に住所を有しない者(住民票が日本国内にない者、除票している者)
  • 日本国内に住所を有していたとしても、海外で就労しており、日本で全く生活していないなど、明らかに日本での居住実態がないことが判明し、保険者(当健保組合)において、国内居住要件を満たさないと判断した者

健康保険の適用除外となる(被扶養者としない)ケース

  • 日本国籍を有しない者で、在留資格が「特定活動」のうち、下記の①②に該当する者
    • ①病院もしくは診療所に入院し、または入院前後に医療を受ける活動を行う者、およびこれらの活動を行う者の日常生活上の世話をする活動を行う者(例:在留資格が医療滞在ビザの者)
    • ②1年を超えない期間滞在し、観光、保養、その他これらに類似する活動をする者(例:在留資格がロングステイビザの者)

収入の基準

被扶養者となるためには、「主として被保険者の収入によって生活していること」が必要です。

同居の場合は、年間収入が130万円未満、月額平均では108,334円未満(60歳以上、または60歳未満でも障害年金がもらえる程度の心身に重い障害のある方は、年間収入が180万円未満、月額平均では150,000円未満)で、かつ被保険者の年収の2分の1未満であることが必要です。

別居の場合は、年間収入が130万円未満、月額平均では108,334円未満(60歳以上、または60歳未満でも障害年金がもらえる程度の心身に重い障害のある方は、年間収入が180万円未満、月額平均では150,000円未満)で、かつ仕送り額より少ないことが必要です。

健康保険の年間収入とは、所得税法上の1月~12月や年度の4月~3月などのように、決まった期間ではなく、どの連続した12ヵ月間をとっても、年間収入が130万円未満、月額平均では108,334円未満(60歳以上、または60歳未満でも障害年金がもらえる程度の心身に重い障害のある方は、年間収入が180万円未満、月額平均では150,000円未満)であることをいいます。 また、所得税法上の課税か非課税かの区別でもありませんので、例えば給与収入の場合は、交通費も含む、税引前の総支給額になります。

「収入」に含まれるものについて

「収入」に含まれるものについては、下表のとおりです。
退職金や不動産売買、譲渡等による一時的な収入は、被扶養者認定要件の「収入」とはみなしません。ただし、退職金でも、年金のように分割して支給されるものは、「収入」に含めます。

収入の種類 詳細
勤労収入 パート、アルバイト、内職など
  • ※給与、賞与、交通費等を含む総収入(税引き前の金額)
  • ※税法上、非課税である収入も含みます。
  • ※支給項目に関わらず、勤務先が税法上の給与所得として計上しているものはすべて含みます。
自営業収入
賃貸料収入
農業、商店、ピアノ講師、塾講師、アパート・駐車場の経営など
各種年金収入 国民年金(老齢・遺族・障害)、厚生年金(老齢・遺族・障害)、共済年金、企業年金、国民年金基金、厚生年金基金、農業者年金など
  • ※複数の年金を受給している場合はすべてが対象になります。
  • ※税法上、非課税である年金も収入に含みます。
雇用保険 失業手当など(※1)
休業補償費 雇用保険法、労災保険法、健康保険法等の傷病手当金など(※2)
その他 養育費、被保険者以外の親族からの仕送りなど
  • ※1 失業手当の詳細については、よくある質問をご確認ください。
  • ※2 休業補償費の詳細については、よくある質問をご確認ください。

自営業収入について

  • ①自営業者等の収入については、『総収入』から『直接的必要経費』を差し引いた額となっております。
    所得税法上で認められている「必要経費」(家内労働者の必要経費など)や青色申告特別控除の控除金額などは、健康保険法における収入としての判断にあたっては、勘案されません。
    (なお、給与収入者については、「総収入」にて判断することとなっており、必要経費は一切認められておりません。)
  • ②『直接的必要経費』とは、原材料費など、その経費がなければ事業が成り立たないと認められ、実際に金銭が支出している経費のことをいいます。
    よって、『直接的必要経費』の判断をするために、必ず確定申告書、収支内訳書や決算書(損益計算書・貸借対照表)などの提出を求めております。
    また、平成26年1月から「記帳・帳簿等の保存制度」の対象者が、事業所得、不動産所得または山林所得を生ずべき業務を行う方となります。(所得税の申告がない方も、記帳・帳簿等保存制度の対象となります。)よって、確定申告をされていない場合は、帳簿等の提出を求めます。

家族の収入を合算して判断する主なケース

  • 実父と実母
  • 義父と義母
  • 祖父と祖母 など夫婦の場合

合計収入による判断基準(父と母の場合)

■ 父、母とも60歳未満

双方の収入の合計が
・ 130万円未満の場合

→ 父母とも対象となる
・ 130万円以上~230万円未満の場合
→ 収入の少ない方のみ対象となる
・ 230万円以上の場合
→ 父母とも対象外となる

■ 父、母の一方が60歳未満、もう一方が60歳以上

双方の収入の合計が
・ 130万円未満の場合

→ 父母とも対象となる
・ 130万円以上~180万円未満の場合
  60歳未満の方が130万円以上なら
  60歳未満の方が130万円未満なら

→ 60歳以上の方のみ対象となる
→ 収入の少ない方のみ対象となる
・ 180万円以上~270万円未満の場合
  60歳未満の方が130万円以上なら
  60歳未満の方が130万円未満なら

→ 60歳以上の方のみ対象となる
→ 収入の少ない方のみ対象となる
・ 270万円以上の場合
→ 父母とも対象外となる

■ 父、母とも60歳以上

双方の収入の合計が
・ 180万円未満の場合

→ 父母とも対象となる
・ 180万円以上~310万円未満の場合
→ 収入の少ない方のみ対象となる
・ 310万円以上の場合
→ 父母とも対象外となる
  • ※60歳未満でも、障害年金がもらえる程度の心身に障害がある方は、年間収入が180万円未満である。

家族が離れて暮らしているときの送金

家族が被保険者と離れて生活しているとき、被保険者からその家族の収入以上の送金がされていて、主としてその送金によって生計が維持されてることが被扶養者となる条件になります。

送金証明

当健保組合では、いかなる場合であっても、生活費の手渡しは「送金」として認めておりませんので、必ず証明ができる形で送金を行ってください。

  • 第三者から見て、「送金元・送金先・送金金額」がわかる公的なものを証明としてください。
  • 送金は、毎月(1ヵ月に最低1回)、行っていなければなりません。何ヵ月分かをまとめて送金している場合は、生計維持しているとは認められません。

被扶養者の認定日

申請に必要な書類が事業主(会社)経由で提出され、審査の結果、被扶養者としての認定要件を満たし、事由発生の要件が満たされた日が被扶養者の資格「認定日」となります。
当健保組合では、「認定日」は原則、以下の通りとします。
尚、「受付日」とは、申請に必要な書類が事業主(会社)経由で当健保組合に提出された(到着した)日を言います。

  • 受付日が事由発生日から1ヶ月以内で、かつ、事由発生日にまで遡ることが確認できた場合は、事由発生日を「認定日」とします。
  • 受付日が事由発生日から1ヶ月を超えた場合は、受付日を「認定日」とします。
    ただし、出生においては、1ヶ月を超えた場合でもあっても、届出が遅れた理由を当健保組合が認めた場合に限り、出生日を「認定日」とします。
  • 明確な事由発生日が確認できない場合は、受付日を「認定日」とします。
例)申請対象者が6月30日に退職し、収入がなくなったため、扶養申請する場合
事由発生日 受付日(健保到着日) 認定日
7月1日 7月15日 7月1日
7月1日 8月1日 8月1日

被扶養者の削除日

就職や収入増、別居、死亡、離婚、失業給付の受給開始などで、それまで被扶養者に認定されていた家族が被扶養者の認定基準を満たさなくなった場合は、資格削除の手続きが必要です。被扶養者の認定要件を満たさなくなった日が被扶養者の資格「削除日」となります。削除日以降は保険診療や給付金、健診等の補助金などは受けることができません。

届出や保険証の返却が遅れたことにより、削除日以降の資格外給付や補助金利用などが発生した場合、当健保組合が負担した金額を被保険者に全額返還請求します。

また、削除の手続きが遅れた場合、たとえ現在は要件を満たしているとしても、削除日から現在まで被扶養者として認められない期間が続いていることになります。再度、認定を希望する場合、「認定日」は、削除の手続き以降の日付となります。

  • (例)5月に就職し、勤務先の社会保険に加入していたことが、翌年2月に判明した。
    すでに8月に退職し、現在は収入がない状態だが、削除の手続きが遅れたため、5月以降現在まで被扶養者として認められない期間が続いていることになり、退職した8月に遡って認定することはできません。

被扶養者認定後の資格調査(検認)

被扶養者の資格調査(検認)とは、被扶養者がその認定要件に現在も該当しているかを確認するものです。厚生労働省による「保険給付適正化の観点から毎年検認を実施する」との通知により毎年実施しています。検認における資格審査において必要書類が提出されないときは、被扶養者の要件を満たす事実が無いとして資格を削除する場合があるため、収入状況や仕送り(送金)等が確認できる書類(給与明細・年金通知・仕送り(送金)明細など)については、過去1年分はいつでも提出できるように保管をお願いします。

虚偽の申請による罰則

事実に相違した申請を行い、被扶養者の認定を受けたことが判明した場合は、被扶養者の資格は遡って取り消され、被扶養者資格削除日以降に発生した医療費及びその他給付金等、当健保組合が負担した費用はその全額を被保険者に返還請求します。

その他

認定審査の際、所定の書類のみでは被扶養者資格の適否、及び認定日を判断することが難しい場合には、追加書類の提出を求め、追加書類を含めて総合的に審査を行うことがあります。また、資格審査を実施し、本基準に定めのない事例と認めた場合は、内容を詳細に確認し、その具体的事情に照らして個別に判断します。

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